排水指定施設等（設置、使用、変更）届出書（水質汚濁防止法兼用様式） 福島県生活環境の保全等に関する条例に基づく各種施設の届出 | いわき市役所

特定施設 害物質貯蔵指定施設 設置 使用 変更 届出書

日 いわ 市長 様

届出者 ^印

水質汚濁防止法第 条第 項 第 項又 第 項 第 条第 項又 第 項 第 条 規定

特定施設 害物質貯蔵指定施設 い 次 届 出 す

工場又 事業場 名称 ※整理番号

工場又 事業場 所在地 ※受理 日 日

第 条 第 項 関 係

特定施設 種類 ※施設番号

害 物 質 使 用 特 定 施 設 該 当

無 ^{□ 無 □ ※審査結果}

△特定施設 構造 別紙 ※備 考

△特定施設 設備 害物質使 用特定施設 場合 限 別紙

△特定施設 使用 方法 別紙

△汚水等 処理 方法 別紙

△排出水 汚染状態及び量 別紙

△ 排 出 水 排 水 系 統 別 汚 染

状態及び量 ^別紙

△ 排 出 水 係 用 水 及 び 排 水

系統 ^別紙

第 条 第 項 関 係

害物質使用特定施設 種類

△ 害 物 質 使 用 特 定 施 設 構

造 ^別紙

△ 害 物 質 使 用 特 定 施 設 使

用 方法 ^別紙

△汚水等 処理 方法 別紙

△ 特 定 地 下 浸 透 水 浸 透 方

法 ^別紙10

△ 特 定 地 下 浸 透 水 係 用 水

及び排水 系統 ^別紙11

住 所

氏名又 名称 法 人 あ

表者 氏名

様式第 裏面

第 条 第 項 関 係

害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 害物質貯蔵指定施設 別

□ 害物質使用特定施設

□ 害物質貯蔵指定施設

△ 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又

害物質貯蔵指定施設 構造 ^別紙12

△ 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又

害物質貯蔵指定施設 設備 ^別紙13

△ 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 害 物 質 貯 蔵 指 定 施 設 使 用 方法

別紙14

△施設 い 製造 使用

若しく 処理 害

物 質 係 用 水 及 び 排 水 系 統 又 施 設 い 貯 蔵

害 物 質 係 搬 入 及 び 搬 出 系統

別紙15

備考 特定施設 種類 欄及び 害物質使用特定施設 種類 欄 別表第一 掲 号番号及び名称 指定地域特定施設 あ 名称 記載す

害物質使用特定施設 該当 無 欄 該当す レ印 記入す

害物質使用特定施設 該当し い場合 別紙 提出す 要

し い

害物質使用特定施設又 害物質貯蔵指定施設 別 欄 該当す 施設 レ印 記入す

△印 欄 記載 い 別紙 し 限 面 表等

利用す

※印 欄 記載し い

排出水 排水系統別 汚染状態及び量 い 指定地域内 工場又 事業場 係 届出書 限 欄 設

変更届出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容 対照 せ

届出書及び別紙 用紙 大 面 表等や 得 い 除 日 工業 規格Ａ す

氏名 法人 あ 表者 氏名 記載し 押印す え 人

法人 あ 表者 署名す

設置₍使用・変更₎届出書

成 日 いわ 市長 殿

届出者 印

福島県生活環境 保全等 関す 条例第₃₀条第₁項 第₄₁条第₁項 第₄₃条第₁項又 第

43^条第3^項(^第31^条第1^{項 第}32^条第1^{項 第}44^条) ^{規定 次 届 出 す}

工 場 又 事 業 場 名 称 ※整理番号

工 場 又 事 業 場 所 在 地 ^{※受理 日 日}

第 30 条 第 1 項 及 び 第 41 条 第 1 項 関 係

排水指定施設₍特定施設₎ 種類 ※施設番号 排水指定施設₍特定施設₎ 構造 別紙₁ ※審査結果 排水指定施設₍特定施設₎ 使用 方法 別紙₂

※備考

汚 水 等 処 理 方 法 別紙₃ 指 定 事 業 場 排 出 水₍特 定 事 業 場 排 出 水₎ 汚 染 状 態 及 び 量

別紙₄ 指 定 事 業 場 排 出 水₍特 定 事 業 場 排出水₎ 係 用水及び排水 系統

別紙₆

第 43 条 第 1 項 及 び 第 43 条 第 項 関 係

害物質使用排水指定施設₍法定 外 害物質使用特定施設₎ 種類 害物質使用排水指定施設₍法定 外 害物質使用特定施設₎ 構造

別紙₇ 害物質使用排水指定施設₍法定外

害物質使用特定施設₎ 使用 方法 別紙₈ 汚 水 等 処 理 方 法 別紙₉ 地下浸透水 浸透 方法 別紙₁₀ 地下浸透水 係 用水及び排水 系統 別紙₁₁ 業 種 及 び 事 業 内 容

備考

1. ^{届出書及び別紙 用紙 大 面 表等や 得 い 除 日 工業規格}A4 ^す

2. ^{氏名 い 記名押印 え 署名す}

3. ^{排水指定施設}(^特定施設) ^{種類 欄及び} 害物質使用排水指定施設₍法定外 害物質使用特定施設₎ 種類 欄 福島県生活環境 保全等 関す 条例施行規則₍ 成₈ 福島県規則第₇₅号₎第₂₀条 掲 号番号及び名称₍特定施設 あ 水質汚濁防止法施行 昭和₄₆ 政 第₁₈₈号 別表第₁ 掲

号番号及び名称₎ 記入す

4. ^{※印 欄 記載し い}

5. ^{変更届出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容 対照 せ} 6. ^{業種 い 日 標準産業分類 分類表 定 細分類 記入す}

排 水 指 定 施 設

特 定 施 設

害 物 質 使 用 排 水 指 定 施 設 法 定 外 害 物 質 使 用 特 定 施 設

住 所

氏 名 又 名 称 法 人 あ

表者 氏名

別紙

特定施設 構造 工場又 事業場

施設番号 特定施設号番号及び 名称

型 式

構 造

主 要 寸 法

能 力

配 置

設 置 日 日 日

工事着手予定 日 日 日 工事完成予定 日 日 日 使用開始予定 日 日 日

他参考

事項

備考 配置 欄 当該特定施設及び 関連す 主要機械又 主要装置 配置 記 載す

他参考 事項 欄 当該特定施設 害物質使用特定施設 該当 す 場合 施設 床面及び周 構造等 記載す

特定施設 設備 工場又 事業場

施設番号 特定施設号番号及び 名称

設 備

構 造

主 要 寸 法

配 置

設 置 日 日 日

工事着手予定 日 日 日 工事完成予定 日 日 日 使用開始予定 日 日 日

他参考

事項

備考 害物質使用特定施設 該当し い場合 様式 提出す 要し い 配置 欄 当該特定施設 設備 配置 記載す

別紙₂

特 定 施 設 使 用 方 法

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号 特 定 施 設 番 号 及 び 名 称

設 置 場 所 別紙配置 別紙配置

操 業 系 統

使 用 時 間 間 隔 1 ^{日 あ 使 用 時 間}

使 用 季 節 的 変 動

原材料 消耗資材 含 種類 使用方法及び₁日

当 使 用 量

汚 水 等

汚 染 状 況

種 類 ・ 項 目 通 常 最 大 通 常 最 大

汚 水 等 量

m^{3 日}

通 常 最 大 通 常 最 大

他参考 事項

備考

1. ^{汚水等 汚染状態 欄 当該特定事業場 排出水 係 排水基準 定 事項 い 記載す}

汚 水 等 処 理 方 法

工場又 事業 場 施 設 番 号

処 理 施 設 設 置 場 所 別紙配置 別紙配置

設 置 日 日 日 工 事 着 手 予 定 日 日 日 工 事 完 成 予 定 日 日 日 使 用 開 始 予 定 日 日 日 種 類 及 び 型 式

構 造

主 要 寸 法

能 力

処 理 方 式 処 理 系 統 集 水 及 び 導 水 方 法 使 用 時 間 間 隔

1^{日当 使用時間}

使 用 季 節 変 動 消耗資材 ₁日当

用 途 別 使 用 量

汚 水 等

汚 染 状 態 及 び 量

種 類 ・ 項 目

通 常 最 大 通 常 最 大

処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後

量 _m

3

日 残 種類 ₁ 間 種類別 生 成 量 及 び 処 理 方 法

排出水 排出 方法

他参考 事項

備考

1. ^{汚水等 汚染状況 欄 当該特定事業場 排出水 係 排水基準 定 事項 い 記載す}

2. ^{排出水 排出方法 欄 排出口 位置及び数並び 排出先 含 記載す}

別紙₄

排 出 水 汚 染 状 態 及 び 量

工場又 事業 場 施 設 番 号

排 出 水 汚 染 状 態

種 類 ・ 項 目 通 常 最 大 通 常 最 大

排出水 量

m^{3 日}

通 常 最 大 通 常 最 大

他参考 事項

備考

1. ^{排出水 汚染状態 欄 当該特定事業場 排出水 係 排水基準 定 事項 い 記載す}

排 出 水 排 水 系 統 別 汚 染 状 態 及 び 量

指定項目 別

特 定 排 出 水

業 種 他 区 分

( ^{番 号} )

汚染状態 (^㎎ L)

水 量

(m^{3 日})

汚濁負荷量 (kg ^日)

※

通常 最大 通常 最大 通常 最大

Q_C0 Q_ci Q_cj

合 計

特 定 排 出 水 外 排 出 水

種 類 及 び

用 途

汚染状態 (^㎎ L)

水量 (m^{3 日})

汚濁負荷量 (kg ^日) 通常 最大 通常 最大 通常 最大

合計

他 参 考

事 項 備考

1. ^{紙 記載 あ 指定項目 作成す}

2. ^{指定項目 別 項 汚染状態 項及び汚濁負荷量 項 指定項目 い 記載す}

3. ^{窒素含 量 い 記載す 場合} QC0 Qn Qci Qni ^{読 替え} Qcj ^項

記載し い

4. ^{含 量 い 記載す 場合} QC0 QP Qci Qpi ^{読 替え} Qcj ^項

記載し い

5. ^{※印 欄 記載し い}

別添

排出水 排出系統別 汚染状態及び量 系統

別紙₆

用 水 及 び 排 水 系 統

用 水 及 び 排 水 系 統

用途別用水使用量

用 途 使 用 水 用水使用量_(m

3

日₎

別紙₇

害 物 質 使 用 特 定 施 設 構 造

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号

特 定 施 設 番 号 及 び 名 称

型 式

構 造

主 要 寸 法

能 力

配 置 別紙配置 別紙配置

設 置 日 日 日

工事着手予定 日 日 日

工事完成予定 日 日 日

使用開始予定 日 日 日

他参考 事項

備考

1. ^{配置 欄 当該} 害物質使用特定施設及び 関連す 主要機械又 主要装置 配置 記載す

別紙₈

害 物 質 使 用 特 定 施 設 使 用 方 法

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号 特 定 施 設 番 号 及 び 名 称

設 置 場 所 別紙配置 別紙配置

操 業 系 統

使 用 時 間 間 隔 1 ^{日 あ 使 用 時 間}

使 用 季 節 的 変 動

原材料 消耗資材 含 種類 使用方法及び₁日

当 使 用 量

汚 水 等

汚 染 状 態

種 類 通 常 最 大 通 常 最 大

汚 水 等 量

m^{3 日}

通 常 最 大 通 常 最 大

他参考 事項

備考

1. ^{汚水等 汚染状態 欄 害物質 汚染状態 い 記載す}

別紙₉

汚 水 等 処 理 方 法

工場又 事業場 施 設 番 号

処 理 施 設 設 置 場 所 別紙配置 別紙配置

設 置 日 日 日 工 事 着 手 予 定 日 日 日 工 事 完 成 予 定 日 日 日 使 用 開 始 予 定 日 日 日 種 類 及 び 型 式

構 造

主 要 寸 法

能 力

処 理 方 式 処 理 系 統 集 水 及 び 導 水 方 法 使 用 時 間 間 隔

1 ^{日当 使用時間}

使 用 季 節 変 動 消耗資材 ₁日当

用 途 別 使 用 量

汚 水 等

汚 染 状 態 及 び 量

種 類 ・ 項 目

通 常 最 大 通 常 最 大

処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後

量 _m

3

日

残 種類 ₁ 間 種類別 生 成量 及 び 処 理 方 法

他参考 事項

備考

1. ^{汚水等 汚染状態 欄 害物質 汚染状態 い 記載す}

別紙₁₀

特 定 地 下 浸 透 水 浸 透 方 法

浸 透 施 設 位 置

浸 透 施 設 数

浸 透 水

工 場 又 事 業 場

施 設 番 号

量 _m

3

日

通 常 最 大 通 常 最 大 通 常 最 大 通 常 最 大

他参考 事項

別紙₁₁

特 定 地 下 浸 透 水 係 用 水 及 び 排 水 系 統

用 水 及 び 排 水 系 統

用途別用水使用量

用 途 使 用 水 用 水 使 用 量₍ｍ 日₎

別紙12

害物質使用特定施設 害物質貯蔵指定施設 構造 工場又 事業場

施設番号 害物質使用特定施 設又 害物質貯蔵 指定施設 別

型 式

構 造

主 要 寸 法

能 力

配 置

床 面 及 び 周

設 置 日 日 日

工事着手予定 日 日 日 工事完成予定 日 日 日 使用開始予定 日 日 日

他参考

事項

備考 配置 欄 当該 害物質使用特定施設又 害物質貯蔵指定施設及び 関連す 主要機械又 主要装置 配置 記載す

別紙13

害物質使用特定施設 害物質貯蔵指定施設 設備 工場又 事業場

施設番号 害物質使用特定施 設又 害物質貯蔵 指定施設 別

設 備

構 造

主 要 寸 法

配 置

設 置 日 日 日

工事着手予定 日 日 日 工事完成予定 日 日 日 使用開始予定 日 日 日

他参考 事項

備考 配置 欄 当該 害物質使用特定施設又 害物質貯蔵指定施設 設備 配置 記載 す

別紙14

害物質使用特定施設 害物質貯蔵指定施設 使用 方法 工場又 事業場

施設番号

害物質使用特定施設 又 害物質貯蔵指定 施設 別

設 置 場 所

操 業 系 統 使 用 時 間 間 隔 日当 使用時間

使用 季節的変動

原 材 料(消 耗 資 材 含 ) 種類 使用方法 及び 日当 使用 量 害物質使用特定 施設 場合 限

貯蔵す 害物質 種 類 害物質貯蔵指定 施設 場合 限

他参考 事項

備考 害物質貯蔵指定施設 場合 使用時間間隔 欄及び 日当 使用時間 欄 当該施設 害物質 含 水 供給時 当該施設 使用時間間隔及び使用 時間 記載す

別紙15

用水及び排水 系統 搬入及び搬出 系統

施設 い 製造 使用 若しく 処理

害物質 係 用 水及び排水 系統 害 物質使用特定施設 場合

限 又 貯蔵 害物質 係 搬入及び 搬出 系統 害物質貯 蔵指定施設 場合 限

用 途 別 用 水 使 用 量

用 途 使 用 水 用水使用量(㎥ 日)

備考 害物質貯蔵指定施設 場合 用途別用水使用量 欄 記載し い

発 生 源 施 設 等 一 覧

( ^{成 現在})

工場・事業場名 大気汚染防止法

水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法

福島県生活環境 保全等 関す 条例 ダイオキシン類対策特別措置法

届 出 前 設置・使用・廃止・承継 届 出 後

発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類

項番号

名 称

(^{規模・能力}) ^{台数 項番号}

名 称

(^{規模・能力}) ^{台数 項番号}

名 称

(^{規模・能力}) ^台数